EVIDENCIA Y PROTOCOLOS DE
ACTUACIÓN
Actualmente,
la protocolización universal es la consecuencia directa de una medicina basada
en la evidencia, que es una frase hecha que pretende cargar contra la clínica,
la intuición y el buen hacer del médico.
El protocolo se expresa en conductas automatizadas y la evidencia es el pretexto para imponerlas.
LA SALUD COMO TRABAJO
· Observando
estos dos términos que me sirven para titular esta nota, lo que debería sorprender
es la presencia de la conjunción “o”. Lo cierto es que en el imaginario la vida
saludable conduce a una vida prolongada. Y por tanto los buenos hábitos de vida
en la alimentación, el ejercicio físico y mental, el contacto con la
naturaleza, la evitación de los tóxicos, la ausencia de pensamientos y emociones perturbadores, deberían
conducirnos a una vida deseosamente larga.
Cierto. ¿Cierto?
· El
contacto diario con la enfermedad, el sufrimiento, la vida y la muerte, me
llevan a pensar las cosas de otro modo. La vida saludable es en todo caso una
elección, una tarea, un trabajo. Y como tal un esfuerzo que podemos emprender a
lo largo de nuestra existencia pensada. Tanto más esforzada cuanto más tiempo
llevemos en el esfuerzo.
La vida saludable nos proporciona bienestar. ¿O no? El ser
vivo tiende a persistir en el ser, en vivir, en continuar la vida. Esa
persistencia no se extingue. Este tema lo encontramos en el pensamiento de los
grandes, Spinoza, Unamuno y muchos, muchos más.
· ¿Lo
constatamos en la vida diaria? Los que no se plantean los temas sobre la
persistencia del ser, el conatus, ¿cómo lo viven? Generalmente, todo se reduce a
algo elemental: todos queremos vivir mucho, sin más. Y la medicina nos lo
ofrece, nos lo promete con los fármacos, las vacunas, rastreos epidemiológicos,
pruebas diagnósticas masivas, proponiendo hábitos saludables. Pero… ¿Todas
estas medidas son realmente saludables?
AFIRMACIONES EN HOMEOPATÍA QUE PROVIENEN DE LA IDEALIZACIÓN
Son muchas y variadas. Enumeremos algunas:
· La
cura por Homeopatía es la curación verdadera.
· Hay
una sola Homeopatía pura.
· Todos
los otros tratamientos son meramente supresores.
· Tratamiento
único, verdadero y eficaz.
· En
suma, sólo el dogma nos lleva a la verdad.
EL IDEALISMO EN FILOSOFÍA HA SIDO UN MOTOR DEL PENSAMIENTO. PERO SUS DIFICULTADES SON EVIDENTES CUANDO LO TRASLADAMOS A UNA PRAXIS COMO
ES LA MEDICINA.
EL IDEALISMO EN EL PENSAMIENTO aparece como la culminación
de las idealizaciones de los individuos y que refuerzan el yo: “Cristalización
de las identificaciones” como decía Freud; su consecuencia que es “la
persistencia en el ser” (conatus en Spinoza); el deseo y “la falta” en sentido
lacaniano.
ESTAS CONTRADICCIONES QUE EN FILOSOFÍA CONDUCEN A APORÍA,
EN MEDICINA LLEVAN A UN CONOCIMIENTO INDEFENDIBLE. Se termina negando la evolución
y esto nos arroja al creacionismo. Y a menudo al absurdo. NOS AÍSLA, NOS SEPARA DE LA
MEDICINA.
He leído y creo que lo expresó Gregorio Marañón, que “El Médico que
debe ser a la vez psicólogo, filósofo y hombre culto, dotado de métodos
refinados, con intuición penetrante para tratar personas individuales, es uno
de los últimos supervivientes del espíritu libre y del individualismo”
Diagnóstico y tratamiento
Diagnosticar no consiste en poner nombre a un
padecimiento, ya lo señalé otras veces. Ni siquiera consiste solamente en
clasificar, agrupar, hacer taxonomía, o sea ordenar, hacer nosografía, aunque
todo esto sea necesario. Diagnosticar es en primer lugar hacer una
identificación individual de este sujeto que tengo delante de mí, de lo que
está en el origen de su padecimiento sabiendo que ello es complejo, intrincado,
reticular.
Por su parte, la terapéutica no puede pretender lograr
que el paciente vuelva a su estado anterior a la enfermedad, aunque si le
preguntasen al interesado nos dirá que es eso lo que desea. Nadie puede
lograrlo por más que se lo proponga porque nadie es el mismo después de pasar
una enfermedad.
De hecho, aunque pueda parecer que "debemos pasar
la enfermedad cuanto antes mejor" como quien necesitara atravesar un río
lleno de peligros, en realidad la enfermedad no cursa dentro de nosotros, sino
que somos nosotros los que vamos cambiando en el tiempo mientras estamos
enfermos. La enfermedad no es un ser del cual el enfermo estuviera
poseído, aunque nos parezca que nos domina y que no somos los mismos durante su
curso.
Por eso decimos que ya no seremos iguales al finalizar
la enfermedad.
Este asunto acerca del cambio que opera en nosotros
cuando nos enfermamos ¿qué relación tiene con el humanismo médico?
En dos sentidos por lo menos.
El primero se refiere a la consideración del enfermo
como persona por parte del médico. Lo cual supone el respeto al sufrimiento, la
discreción, el esfuerzo para no imponerle al paciente los propios deseos y la
propia ideología. Y la medicina no es ajena a esa realidad que es la vida misma
del enfermo, entendiendo aquí por vida su itinerario personal, su recorrido,
sus valores y hasta sus preferencias.
El segundo sentido es de tanta importancia por lo
menos como el anterior. Se trata del respeto al curso de las cosas, a cómo
ocurren, a cómo deben ocurrir en su espontaneidad. El respeto a la physis.
REDEFINIR LA NUEVA FUNCIÓN DEL MÉDICO
El ritmo de crecimiento del conocimiento en medicina es muy
alto y se ha evidenciado con contundencia durante la pandemia-covid19. Esto va modificando
el rol del médico como profesional.
Conviene aclarar que
la función del médico en cuanto rol asistencial ya no se personifica
necesariamente en una figura humana. Las decisiones, que provienen de estudiar
el caso a la luz de un conocimiento que se actualiza por instantes, terminan
por tomarlas los grandes ordenadores que disponen de una información colosal (big-data).
Si el médico humano es simple correa de transmisión entre
las centrales informáticas y el paciente, entonces su papel queda mermado y
subsumido a una función simplemente comunicadora con el enfermo. Esto si bien
no es poca cosa, no es lo que se esperaba del médico en cuanto intervención
asistencial.
Se impone redefinir la tarea del médico que se ha formado
en ambientes académicos pero que posteriormente sólo mantiene un leve contacto
con los organismos decisorios en lo que concierne a la salud.
Los sitios de producción de conocimiento médico diseñan y dominan
esta secuencia con precisión. Así es como las universidades transmiten un
caudal de datos a los estudiantes de medicina tal que no se había producido
nunca antes, sabiendo que cuando al médico le llegue el turno de tratar al
enfermo, su capacidad de decisión real será mínima. Y cuanto más conocimiento se produce menos poder decisorio le llega al médico.
¿QUÉ ELEMENTOS HAY QUE TENER EN CUENTA PARA DEFINIR ESTA
NUEVA FUNCIÓN?
¿Qué lugar ocuparía la mera evidencia científica en el
nuevo rol del médico humano? ¿Su perfil, caracterizado por el acopio de
conocimientos, se solaparía inevitablemente con el del médico informático?
En su actuación ¿Habría lugar para la especulación, la
contraposición de pareceres, la elección de una determinada línea teórica o
especulativa? ¿Sería posible que su actuación estuviera determinada por
tendencias ideológicas? ¿Habría lugar para un médico demasiado intervencionista?
¿Y para el mínimamente intervencionista? ¿Podría el médico interpelar al
paciente acerca de sus preferencias, sus deseos sobre cómo enfocar su vida
futura en cuanto a costumbres, hábitos o conductas relacionadas con su salud?
¿Buscará el enfermo al médico que mejor comprendiese su sello personal en lo
que atañe a la vida que él quiere para sí?
Pongo en duda los fines de la Neurociencia en sí misma, por
la implementación que se está haciendo de sus hallazgos.
Se habla constantemente sobre este tema, pero no todos los
que toman la palabra, aunque hayan cursado un máster en neurociencia son
neurocientíficos, como parecen ser los ponentes de los webinarios que se nos
ofrecen. Creo que podemos escucharlos, simplemente como correa de transmisión
que ellos son desde la producción neurocientífica hacia los oyentes, algunos de
nosotros, médicos. Y algunos de nosotros, somos médicos con intención crítica entre
los que me incluyo.
La conexión de estos temas con enfoques filosóficos es
evidente. Ya que la práctica médica siempre se ha vinculado a la filosofía, en
el área de lo neurológico y más aún de lo psíquico, buscar antecedentes
filosóficos parece obligado.
En Psicoanálisis, Freud, como Lacan, fueron estudiosos de
la filosofía aun cuando no eran filósofos. Influyeron mucho y bien en la forma
de ver los temas médicos. Sin embargo, sus conclusiones clínicas no tienen
evidencia científica, lo cual tampoco me parece alarmante. Conviene recordar
que cuando se sacan conclusiones con recorrido humanista a partir del
conocimiento neurocientífico, se hace con método hermenéutico, interpretando, y
no con la evidencia científica. Esto mismo es lo que hizo Freud. Por cierto,
con mucho talento.
Ahora he de narrar un caso. Presento a mi paciente MJ,
psicóloga de 56 años. Viuda, un hijo independiente, ella está en pareja
actualmente con un hombre de su edad. Trabaja en un colegio de niños elaborando
informes de los alumnos con problemas de conducta y que pueden requerir
tratamiento psiquiátrico.
Viuda, hace tres años, fue medicada con antidepresivos
porque desde entonces tiene insomnio, tristeza, desmotivación en su trabajo. Está
de baja desde hace un mes y no quiere regresar a sus tareas habituales. Se
plantea un cambio de trabajo. Tiene abundantes pensamientos pesimistas sobre el
futuro. Por razones administrativas visita a dos psiquiatras. Uno de ellos es
impuesto por la mutua profesional y el otro es un psiquiatra en consulta privada, de su
elección.
El psiquiatra A, el de la mutua profesional, le diagnostica trastorno por inadaptación. Sabemos que es dudoso que el diagnóstico de trastorno de personalidad designe una enfermedad propiamente dicha. Y el de inadaptación es un diagnóstico que podría aplicarse a muchos enfermos que son disidentes del sistema, especialmente del sistema sanitario oficial. Con este diagnóstico el facultativo la emplaza a darle el alta y que vuelva al trabajo. Este regreso es temido por la paciente.
El psiquiatra B es privado y cuenta con el beneplácito de
la paciente. Le aplica una batería de pruebas y en base a sus resultados le prescribe:
un antidepresivo, un hipnótico y un antipsicótico. El profesional le advierte
que el antipsicótico, aripiprazol, le ayudará a reducir la abundancia de
pensamientos persistentes, refiriéndose con ello a su producción obsesiva.
Es costumbre que la prescripción farmacológica
psiquiátrica busque su justificación en la evidencia científica lo que conduce
a una batería de pruebas, entre ellas un listado de preguntas con sistema de
respuestas sugeridas. Esto significa que las respuestas escritas del paciente
conducen “objetivamente” al fármaco tal o cual. En este caso la producción ideacional
abundante, obsesiva, conduce al fármaco antipsicótico.
Aunque esta paciente no es psicótica.
Es interesante recordar y reflexionar acerca de cómo se introducen
los nuevos fármacos, concretamente los psicofármacos. Y me mueve a esta
reflexión la constatación de que desde la obtención de las fenotiazinas
(clorpromazina) en la década de los años 50 se han creado antipsicóticos
eficaces, tanto que modificaron la vida de estos enfermos, lo admito. Pero
también apunto que en 70 años se produjeron no muchas moléculas nuevas de este tipo.
¿Cómo es el proceso de obtención de los nuevos
psicofármacos?
No queremos describir las fases de la investigación
farmacológica sino hurgar en el proceso mismo de la creación del fármaco antes
de la investigación.
Se supone que el nuevo fármaco viene a cubrir una necesidad
de ciertos pacientes, una necesidad del mercado.
Nuestra paciente ha sido calificada de trastorno de
inadaptación y de rasgos obsesivos. ¿Existen fármacos cuyas indicaciones se
adapten a estos requerimientos? No, en principio.
¿Cómo se puede crear un fármaco adecuado a esta situación y
a otras parecidas?
Lo dejamos aquí de momento.
¿LAS DILUCIONES HOMEOPÁTICAS SON DOSIS DEPENDIENTE O DOSIS
INDEPENDIENTE?
En Homeopatía generalmente se acepta que el efecto
terapéutico de una dilución homeopática es dosis independiente. Entendiendo por
dosis en el sentido de la Farmacología, el volumen o peso del remedio implicado
en la toma entendiendo por remedio la forma farmacéutica con su contenido. En
el caso del remedio homeopático se trata del peso o volumen de la solución.
(Cabe recordar que, en Homeopatía, la mayoría de los autores consideran dosis a
la cualidad de la dilución misma, pero esto lo paso por alto porque no atañe a
la pregunta que deseo plantear).
Si bien este tema no ha sido explicitado por los autores
clásicos, los modernos en general han, hemos, defendido que lo determinante de
la dosis es la toma misma del remedio y la frecuencia de las tomas más que el
volumen o el peso del producto administrado. Y esto es así porque lo que al paciente se le
administra es el vehículo de la dilución con una información que no tiene
soporte químico. Yo mismo siempre he sostenido esto en mis publicaciones.
Ahora bien, en los últimos años surgieron algunos datos y
opiniones que ponen en duda esta afirmación.
Por una parte, se ha afirmado que la dilución homeopática
es una nanodosis, significando esto que incluso aquellas diluciones por encima
del número de Avogadro, contendrían moléculas del principio activo.
Por otra parte, esto se afirma también a propósito de los productos
bioterápicos más recientes, con formulaciones muy especializadas disponibles en
el mercado, que contienen diluciones, centesimales o decimales de proteínas
purificadas como citocinas, interferones y otras moléculas como
prostaglandinas, fragmentos de ácidos nucleicos, factores de crecimiento y
otras.
Me estoy refiriendo a líneas de productos que provienen de enfoques
inmuno terapéuticos, los cuales se utilizan en tratamientos con diluciones
homeopáticas centesimales hahnemannianas y korsakovianas o decimales. A estos
bioterápicos llamaremos arbitrariamente BIOTERÁPICOS INMUNO. En los últimos
veinte años estos tratamientos están en boga y en las presentaciones de estos
productos se suele omitir o no se resalta bastante, el hecho de que contienen
diluciones homeopáticas a modo de bioterapia con nosodes.
Y expongo el problema que plantean los bioterápicos porque
sus promotores esgrimen que la nanodosis o sea la dilución homeopática de
citocinas sería una forma de tratamiento con estas sustancias que evita la
dosis alta y sobre todo la administración parenteral, la cual es o puede ser
tóxica o por lo menos peligrosa. Las diluciones que emplean de estos productos
suelen ser desde 5CH, 15CH, 30CH hasta 200K.
LA DOSIS EN RELACIÓN AL EFECTO
Un asunto decisivo a mi juicio en estos tratamientos es
determinar si los efectos terapéuticos son o no son dosis dependiente. Sencillamente,
se trata de responder a la pregunta: ¿Tomar el contenido de una cápsula tiene
efectos diferentes a ingerir, por ejemplo, el envase entero?
Nunca he conseguido que los ponentes en esas presentaciones
me respondieran con algún fundamento. Tengo que pensar que o no lo saben o no
están autorizados por la empresa a responder. Una pregunta que formulo con la
mejor intención de clarificar y que pide una respuesta con rigor.
Como es sabido, en la investigación farmacológica de un
producto químicamente no completamente definido como es el bioterápico, el
campo donde el producto investigado es una mezcla de moléculas de gran tamaño, como
un extracto vegetal, fúngico, de procedencia animal, proteínas, ácidos
nucleicos, etcétera, se propone siempre aclarar si los efectos son dosis
dependientes. Hace algunas décadas se utilizaban todavía productos farmacológicos en formas galénicas como tubocurarina,
extracto de digital o tintura de opio, por citar algunos ejemplos. Se utilizaron
sin cuantificación en peso de sus principios activos y entonces se confiaba la
dosificación a la valoración biológica del producto. Así fue como se
denominaban unidad gato, unidad conejo o rata a una cantidad que obtuviera una
respuesta determinada en estos animales por unidad de peso del animal.
QUÉ ES DOSIS DEPENDIENTE
En la investigación de fármacos, la búsqueda de una
relación más o menos lineal entre dosis y efecto es fundamental para atribuirle
al fármaco una interacción con el receptor celular. Esta interacción es la
garantía de la cualidad farmacológica de la sustancia que se investiga, una
verdadera condición de calidad en el mundo de la Farmacología. Esto no se
cumple en el campo de las diluciones.
Esto tampoco se cumple exactamente en el campo de las vacunas en las que la respuesta no es lineal cuantitativamente. La respuesta a una vacuna no es doble si se inoculan dos dosis de vacuna.
Aunque esto no significa que los resultados sean los mismos
con cualquier cantidad que se administre, simplemente que la relación no es
lineal.
DOSIS DEPENDIENTE Y RECEPTORES
¿QUÉ OCURRE ENTONCES CON LOS BIOTERÁPICOS INMUNO?
De ellos se dice que contienen nanopartículas (de
citocinas, ácidos nucleicos, factores de crecimiento, etcétera) que son macromoléculas.
Se afirma también que su absorción, la de las nanopartículas, se realiza
preferentemente por vía sublingual ya que sería la absorción sublingual
efectiva y preferente. Esto es razonable ya que las enzimas del tubo digestivo las
destruirían.
Pero nada se aclara acerca del mecanismo de acción
de estas nanopartículas.