¿VIDA LARGA O VIDA SALUDABLE?

 

LA SALUD COMO TRABAJO

·       Observando estos dos términos que me sirven para titular esta nota, lo que debería sorprender es la presencia de la conjunción “o”. Lo cierto es que en el imaginario la vida saludable conduce a una vida prolongada. Y por tanto los buenos hábitos de vida en la alimentación, el ejercicio físico y mental, el contacto con la naturaleza, la evitación de los tóxicos, la ausencia de pensamientos y emociones perturbadores, deberían conducirnos a una vida deseosamente larga.

Cierto. ¿Cierto?

·       El contacto diario con la enfermedad, el sufrimiento, la vida y la muerte, me llevan a pensar las cosas de otro modo. La vida saludable es en todo caso una elección, una tarea, un trabajo. Y como tal un esfuerzo que podemos emprender a lo largo de nuestra existencia pensada. Tanto más esforzada cuanto más tiempo llevemos en el esfuerzo.

La vida saludable nos proporciona bienestar. ¿O no? El ser vivo tiende a persistir en el ser, en vivir, en continuar la vida. Esa persistencia no se extingue. Este tema lo encontramos en el pensamiento de los grandes, Spinoza, Unamuno y muchos, muchos más.

·       ¿Lo constatamos en la vida diaria? Los que no se plantean los temas sobre la persistencia del ser, el conatus, ¿cómo lo viven? Generalmente, todo se reduce a algo elemental: todos queremos vivir mucho, sin más. Y la medicina nos lo ofrece, nos lo promete con los fármacos, las vacunas, rastreos epidemiológicos, pruebas diagnósticas masivas, proponiendo hábitos saludables. Pero… ¿Todas estas medidas son realmente saludables?

LAS IDEALIZACIONES EN HOMEOPATÍA

 

AFIRMACIONES EN HOMEOPATÍA QUE PROVIENEN DE LA IDEALIZACIÓN

Son muchas y variadas. Enumeremos algunas:

·       La cura por Homeopatía es la curación verdadera.

·       Hay una sola Homeopatía pura.

·       Todos los otros tratamientos son meramente supresores.

·       Tratamiento único, verdadero y eficaz.

·       En suma, sólo el dogma nos lleva a la verdad.

EL IDEALISMO EN FILOSOFÍA HA SIDO UN MOTOR DEL PENSAMIENTO. PERO SUS DIFICULTADES SON EVIDENTES CUANDO LO TRASLADAMOS A UNA PRAXIS COMO ES LA MEDICINA.

EL IDEALISMO EN EL PENSAMIENTO aparece como la culminación de las idealizaciones de los individuos y que refuerzan el yo: “Cristalización de las identificaciones” como decía Freud; su consecuencia que es “la persistencia en el ser” (conatus en Spinoza); el deseo y “la falta” en sentido lacaniano.

ESTAS CONTRADICCIONES QUE EN FILOSOFÍA CONDUCEN A APORÍA, EN MEDICINA LLEVAN A UN CONOCIMIENTO INDEFENDIBLE. Se termina negando la evolución y esto nos arroja al creacionismo. Y a menudo al absurdo. NOS AÍSLA, NOS SEPARA DE LA MEDICINA.

MEDICINA HUMANISTA

 

He leído y creo que lo expresó Gregorio Marañón, que “El Médico que debe ser a la vez psicólogo, filósofo y hombre culto, dotado de métodos refinados, con intuición penetrante para tratar personas individuales, es uno de los últimos supervivientes del espíritu libre y del individualismo”

Diagnóstico y tratamiento

Diagnosticar no consiste en poner nombre a un padecimiento, ya lo señalé otras veces. Ni siquiera consiste solamente en clasificar, agrupar, hacer taxonomía, o sea ordenar, hacer nosografía, aunque todo esto sea necesario. Diagnosticar es en primer lugar hacer una identificación individual de este sujeto que tengo delante de mí, de lo que está en el origen de su padecimiento sabiendo que ello es complejo, intrincado, reticular.

Por su parte, la terapéutica no puede pretender lograr que el paciente vuelva a su estado anterior a la enfermedad, aunque si le preguntasen al interesado nos dirá que es eso lo que desea. Nadie puede lograrlo por más que se lo proponga porque nadie es el mismo después de pasar una enfermedad.

De hecho, aunque pueda parecer que "debemos pasar la enfermedad cuanto antes mejor" como quien necesitara atravesar un río lleno de peligros, en realidad la enfermedad no cursa dentro de nosotros, sino que somos nosotros los que vamos cambiando en el tiempo mientras estamos enfermos. La enfermedad no es un ser del cual el enfermo estuviera poseído, aunque nos parezca que nos domina y que no somos los mismos durante su curso.

Por eso decimos que ya no seremos iguales al finalizar la enfermedad.

Este asunto acerca del cambio que opera en nosotros cuando nos enfermamos ¿qué relación tiene con el humanismo médico?

En dos sentidos por lo menos.

El primero se refiere a la consideración del enfermo como persona por parte del médico. Lo cual supone el respeto al sufrimiento, la discreción, el esfuerzo para no imponerle al paciente los propios deseos y la propia ideología. Y la medicina no es ajena a esa realidad que es la vida misma del enfermo, entendiendo aquí por vida su itinerario personal, su recorrido, sus valores y hasta sus preferencias.

El segundo sentido es de tanta importancia por lo menos como el anterior. Se trata del respeto al curso de las cosas, a cómo ocurren, a cómo deben ocurrir en su espontaneidad. El respeto a la physis.

LA NUEVA FUNCIÓN DEL MÉDICO

 

REDEFINIR LA NUEVA FUNCIÓN DEL MÉDICO

 

El ritmo de crecimiento del conocimiento en medicina es muy alto y se ha evidenciado con contundencia durante la pandemia-covid19. Esto va modificando el rol del médico como profesional.

 Conviene aclarar que la función del médico en cuanto rol asistencial ya no se personifica necesariamente en una figura humana. Las decisiones, que provienen de estudiar el caso a la luz de un conocimiento que se actualiza por instantes, terminan por tomarlas los grandes ordenadores que disponen de una información colosal (big-data).

Si el médico humano es simple correa de transmisión entre las centrales informáticas y el paciente, entonces su papel queda mermado y subsumido a una función simplemente comunicadora con el enfermo. Esto si bien no es poca cosa, no es lo que se esperaba del médico en cuanto intervención asistencial.

Se impone redefinir la tarea del médico que se ha formado en ambientes académicos pero que posteriormente sólo mantiene un leve contacto con los organismos decisorios en lo que concierne a la salud.

Los sitios de producción de conocimiento médico diseñan y dominan esta secuencia con precisión. Así es como las universidades transmiten un caudal de datos a los estudiantes de medicina tal que no se había producido nunca antes, sabiendo que cuando al médico le llegue el turno de tratar al enfermo, su capacidad de decisión real será mínima. Y cuanto más conocimiento se produce menos poder decisorio le llega al médico.

¿QUÉ ELEMENTOS HAY QUE TENER EN CUENTA PARA DEFINIR ESTA NUEVA FUNCIÓN?

¿Qué lugar ocuparía la mera evidencia científica en el nuevo rol del médico humano? ¿Su perfil, caracterizado por el acopio de conocimientos, se solaparía inevitablemente con el del médico informático?

En su actuación ¿habría lugar para la especulación, la contraposición de pareceres, la elección de una determinada línea teórica o especulativa? ¿Sería posible que su actuación estuviera determinada por tendencias ideológicas? ¿Habría lugar para un médico demasiado intervencionista? ¿Y para el mínimamente intervencionista? ¿Podría el médico interpelar al paciente acerca de sus preferencias, sus deseos sobre cómo enfocar su vida futura en cuanto a costumbres, hábitos o conductas relacionadas con su salud? ¿Buscará el enfermo al médico que mejor comprendiese su sello personal en lo que atañe a la vida que él quiere para sí?

 

NEUROCIENCIAS 2

 

Pongo en duda los fines de la Neurociencia en sí misma, por la implementación que se está haciendo de sus hallazgos.

Se habla constantemente sobre este tema, pero no todos los que toman la palabra, aunque hayan cursado un máster en neurociencia son neurocientíficos, como parecen ser los ponentes de los webinarios que se nos ofrecen. Creo que podemos escucharlos, simplemente como correa de transmisión que ellos son desde la producción neurocientífica hacia los oyentes, algunos de nosotros, médicos. Y algunos de nosotros, médicos con intención crítica entre los que me incluyo.

La conexión de estos temas con enfoques filosóficos es evidente. Ya que la práctica médica siempre se ha vinculado a la filosofía, en el área de lo neurológico y más aún de lo psíquico, buscar antecedentes filosóficos parece obligado.

En Psicoanálisis, Freud, como Lacan, fueron estudiosos de la filosofía aun cuando no eran filósofos. Influyeron mucho y bien en la forma de ver los temas médicos. Sin embargo, sus conclusiones clínicas no tienen evidencia científica, lo cual tampoco me parece alarmante. Conviene recordar que cuando se sacan conclusiones con recorrido humanista a partir del conocimiento neurocientífico, se hace con método hermenéutico, interpretando, y no con la evidencia científica. Esto mismo es lo que hizo Freud. Por cierto, con mucho talento.

Ahora he de narrar un caso. Presento a mi paciente MJ, psicóloga de 56 años. Viuda, un hijo independiente, ella está en pareja actualmente con un hombre de su edad. Trabaja en un colegio de niños elaborando informes de los alumnos con problemas de conducta y que pueden requerir tratamiento psiquiátrico.

Viuda, hace tres años, fue medicada con antidepresivos porque desde entonces tiene insomnio, tristeza, desmotivación en su trabajo. Está de baja desde hace un mes y no quiere regresar a sus tareas habituales. Se plantea un cambio de trabajo. Tiene abundantes pensamientos pesimistas sobre el futuro. Por razones administrativas visita a dos psiquiatras. Uno de ellos es impuesto por la mutua profesional y el otro es un psiquiatra privado de su elección.

El psiquiatra A, el de la mutua profesional, le diagnostica trastorno por inadaptación. Sabemos que es dudoso que el diagnóstico de trastorno de personalidad designe una enfermedad propiamente dicha. Y el de inadaptación es un diagnóstico que podría aplicarse a muchos enfermos que son disidentes del sistema, especialmente del sistema sanitario oficial. Con este diagnóstico el facultativo la emplaza a darle el alta y que vuelva al trabajo. Esto a la paciente la aterra.

El psiquiatra B es privado y cuenta con el beneplácito de la paciente. Le aplica una batería de pruebas y en base a sus resultados le prescribe: un antidepresivo, un hipnótico y un antipsicótico. El profesional le advierte que el antipsicótico, aripiprazol, le ayudará a reducir la abundancia de pensamientos persistentes, refiriéndose con ello a su producción obsesiva.

Nos hemos acostumbrado a que la prescripción farmacológica psiquiátrica busque su justificación en la evidencia científica lo que conduce a una batería de pruebas, entre ellas un listado de preguntas con sistema de respuestas sugeridas. Esto significa que las respuestas escritas del paciente conducen “objetivamente” al fármaco tal o cual. En este caso la producción ideacional abundante, obsesiva, conduce al fármaco antipsicótico.

Aunque esta paciente no es psicótica.

Es interesante recordar y reflexionar acerca de cómo se introducen los nuevos fármacos, concretamente los psicofármacos. Y me mueve a esta reflexión la constatación de que desde la obtención de las fenotiazinas (clorpromazina) en la década de los años 50 se han creado antipsicóticos eficaces, tanto que modificaron la vida de estos enfermos, lo admito. Pero también apunto que en 70 años se produjeron no muchas moléculas de este tipo.

¿Cómo es el proceso de obtención de los nuevos psicofármacos?

No queremos describir las fases de la investigación farmacológica sino hurgar en el proceso mismo de la creación del fármaco antes de la investigación.

Se supone que el nuevo fármaco viene a cubrir una necesidad de ciertos pacientes, una necesidad del mercado.

Nuestra paciente ha sido calificada de trastorno de inadaptación y de rasgos obsesivos. ¿Existen fármacos cuyas indicaciones se adapten a estos requerimientos? No, en principio.

¿Cómo se puede crear un fármaco adecuado a esta situación y a otras parecidas?

Lo dejamos aquí de momento.

 

¿LA HOMEOPATÍA DEPENDE DE LA DOSIS?

 

¿LAS DILUCIONES HOMEOPÁTICAS SON DOSIS DEPENDIENTE O DOSIS INDEPENDIENTE?

En Homeopatía generalmente se acepta que el efecto terapéutico de una dilución homeopática es dosis independiente. Entendiendo por dosis en el sentido de la Farmacología, el volumen o peso del remedio implicado en la toma entendiendo por remedio la forma farmacéutica con su contenido. En el caso del remedio homeopático se trata del peso o volumen de la solución. (Cabe recordar que, en Homeopatía, la mayoría de los autores consideran dosis a la cualidad de la dilución misma, pero esto lo paso por alto porque no atañe a la pregunta que deseo plantear).

Si bien este tema no ha sido explicitado por los autores clásicos, los modernos en general han, hemos, defendido que lo determinante de la dosis es la toma misma del remedio y la frecuencia de las tomas más que el volumen o el peso del producto administrado.  Y esto es así porque lo que al paciente se le administra es el vehículo de la dilución con una información que no tiene soporte químico. Yo mismo siempre he sostenido esto en mis publicaciones.

Ahora bien, en los últimos años surgieron algunos datos y opiniones que ponen en duda esta afirmación.

Por una parte, se ha afirmado que la dilución homeopática es una nanodosis, significando esto que incluso aquellas diluciones por encima del número de Avogadro, contendrían moléculas del principio activo.

Por otra parte, esto se afirma también a propósito de los productos bioterápicos más recientes, con formulaciones muy especializadas disponibles en el mercado, que contienen diluciones, centesimales o decimales de proteínas purificadas como citocinas, interferones y otras moléculas como prostaglandinas, fragmentos de ácidos nucleicos, factores de crecimiento y otras.

Me estoy refiriendo a líneas de productos que provienen de enfoques inmuno terapéuticos, los cuales se utilizan en tratamientos con diluciones homeopáticas centesimales hahnemannianas y korsakovianas o decimales. A estos bioterápicos llamaremos arbitrariamente BIOTERÁPICOS INMUNO. En los últimos veinte años estos tratamientos están en boga y en las presentaciones de estos productos se suele omitir o no se resalta bastante, el hecho de que contienen diluciones homeopáticas a modo de bioterapia con nosodes.

Y expongo el problema que plantean los bioterápicos porque sus promotores esgrimen que la nanodosis o sea la dilución homeopática de citocinas sería una forma de tratamiento con estas sustancias que evita la dosis alta y sobre todo la administración parenteral, la cual es o puede ser tóxica o por lo menos peligrosa. Las diluciones que emplean de estos productos suelen ser desde 5CH, 15CH, 30CH hasta 200K.

LA DOSIS EN RELACIÓN AL EFECTO

Un asunto decisivo a mi juicio en estos tratamientos es determinar si los efectos terapéuticos son o no son dosis dependiente. Sencillamente, se trata de responder a la pregunta: ¿Tomar el contenido de una cápsula tiene efectos diferentes a ingerir, por ejemplo, el envase entero?

Nunca he conseguido que los ponentes en esas presentaciones me respondieran con algún fundamento. Tengo que pensar que o no lo saben o no están autorizados por la empresa a responder. Una pregunta que formulo con la mejor intención de clarificar y que pide una respuesta con rigor.

Como es sabido, en la investigación farmacológica de un producto químicamente no completamente definido como es el bioterápico, el campo donde el producto investigado es una mezcla de moléculas de gran tamaño, como un extracto vegetal, fúngico, de procedencia animal, proteínas, ácidos nucleicos, etcétera, se propone siempre aclarar si los efectos son dosis dependientes. Hace algunas décadas se utilizaban todavía productos farmacológicos en formas galénicas como tubocurarina, extracto de digital o tintura de opio, por citar algunos ejemplos. Se utilizaron sin cuantificación en peso de sus principios activos y entonces se confiaba la dosificación a la valoración biológica del producto. Así fue como se denominaban unidad gato, unidad conejo o rata a una cantidad que obtuviera una respuesta determinada en estos animales por unidad de peso del animal.

QUÉ ES DOSIS DEPENDIENTE

En la investigación de fármacos, la búsqueda de una relación más o menos lineal entre dosis y efecto es fundamental para atribuirle al fármaco una interacción con el receptor celular. Esta interacción es la garantía de la cualidad farmacológica de la sustancia que se investiga, una verdadera condición de calidad en el mundo de la Farmacología. Esto no se cumple en el campo de las diluciones.

Esto tampoco se cumple exactamente en el campo de las vacunas en las que la respuesta no es lineal cuantitativamente. La respuesta a una vacuna no es doble si se inoculan dos dosis de vacuna.

Aunque esto no significa que los resultados sean los mismos con cualquier cantidad que se administre, simplemente que la relación no es lineal.

DOSIS DEPENDIENTE Y RECEPTORES

¿QUÉ OCURRE ENTONCES CON LOS BIOTERÁPICOS INMUNO?

De ellos se dice que contienen nanopartículas (de citocinas, ácidos nucleicos, factores de crecimiento, etcétera) que son macromoléculas. Se afirma también que su absorción, la de las nanopartículas, se realiza preferentemente por vía sublingual ya que sería la absorción sublingual efectiva y preferente. Esto es razonable ya que las enzimas del tubo digestivo las destruirían.

Pero nada se aclara acerca del  mecanismo de acción de estas nanopartículas.

 

 

 

 

 

APUNTES PARA UN DEBATE: PRESTIGIO Y EFICACIA EN LA MEDICINA

 

                 PRESTIGIO Y EFICACIA EN LA MEDICINA

·        ¿Hay una concordancia real entre la eficacia de la medicina y su prestigio o es mera apariencia? La duda sobre esta supuesta paradoja me ha surgido varias veces cuando leo historia de la medicina o simplemente cuando este tema se me aparece en la literatura más o menos costumbrista, en la que se refleja la queja de los enfermos por los escasos resultados de los tratamientos médicos.

·        Leyendo El herbario de Gutenberg, Guerra Garrido, Puerto y Esteva de Sagrera, Madrid 2013, obra recomendable, amena y muy bien escrita por eruditos del campo de la Farmacia, nos llegan con profusión de detalles, los testimonios de escritores literatos

célebres de los últimos siglos. La descripción técnica de los fracasos terapéuticos constantes de los médicos, recopilada de la literatura clásica (en El Quijote, por ejemplo) es tratada con jocosa pulcritud.

·        Y también el control riguroso por parte de los gobiernos a lo largo de los siglos para que se cumplieran las normas tendentes a preservar el prestigio de los profesionales, médicos, farmacéuticos o mancebos o sea auxiliares de farmacia. Desde el comportamiento, la vestimenta, la ética exigible así como también los edictos, prohibiciones, dictámenes para preservar la satisfacción de los usuarios y el prestigio del acto médico.

·        Las preguntas que surgen rápidamente: ¿Cómo se ha podido mantener toda esa estructura con unos resultados tan decepcionantes? ¿Sabían los enfermos que la Medicina prácticamente no curaba a nadie? ¿Sabían que los preparados farmacéuticos eran ineficaces y a menudo tóxicos? ¿Y que la cirugía no tenía garantías mínimas?

·        Se constata también el empeño de las autoridades para que todo esto quedara preservado probablemente para evitar malestar social. Los tratamientos médicos en su versión oficial legal, por médicos universitarios y técnicos de farmacia de garantías, eran caros y el pueblo no podía pagarlos. Pero lo cierto es que si los hubieran pagado habrían quedado pobres y también enfermos, en el mejor de los casos.